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廖明:发展中国家如何实施全民医保――印度医疗体系的启示

现在世界上实施全民医疗保障的国家绝大多数是西方发达国家,特别是北欧实行高福利制度的国家。一个经济上并不发达的国家能不能实现全民医保呢?这是近来大家讨论的一个议题。去年4月我曾带一个考察团对印度的经济社会发展问题进行考察,了解和收集到他们发展医疗卫生事业的一些情况。对于印度这样一个人均GDP只有965美元的国家(2007年),坚持实行全民医疗保障,觉得实在不容易。印度和我国都是发展中大国,人口众多,他们目前实施的全民医保制度可能对我们有所启发。

在印度人们把国民健康看成是一项基本的权利,1949年印度通过的第一部宪法中明确规定所有国民都享受免费医疗。自印度独立以来,在政府的大力推动下,实行全民医疗保障制度,医疗卫生事业成就显著。2003年,全国有各类诊疗所和医院16.3万家,床位(公共和私人)达91.5万张,登记行医人员62.51万人,登记护士83.6万人。

印度医疗保障体系由公共医疗体系和私人医疗体系组成。

一、公共医疗体系

公共医疗体系首先包括:国家、邦()、地区、县级和乡五级医院。政府在全国范围向一级到三级医疗机构提供公共资金,这部分占印度卫生总支出的18%和印度GDP0. 9%。而印度政府提供的医疗保健服务的责任主要是由邦和中央政府承担,其中邦政府承担费用支出的3/4,中央政府负担大概1/4。公共医疗卫生的责任主要在邦一级;中央政府和邦政府对他们共同负责的项目负有连带责任。

市民在政府医院里看病基本是免费的。挂号费1个卢比。免费医疗对印度这个并不发达的国家来说是不太容易的,政府医院的目标主要是保证基本医疗,虽然有些政府医院的条件是比较好的,但一般医院环境不是很好,比私人医院条件要差,药品和诊断化验手段相对贫乏,病人很多,需要排队候诊。但由于私人医院的费用往往大大超过人们的支付能力,所以政府医院一般是穷人的选择。国家公务人员如不愿到政府医院看病,可以选择到私立医院,而且可以按政府医院收费的标准报销一部分。

在农村,除了乡级医院外,主要是农村三级医疗保健网。早在20世纪80年代初期,印度政府就在全国农村逐步建立了三级医疗保健网,这是印度农村公共医疗卫生服务体系的基础。医疗保健网包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分。免费为大众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费和急诊抢救的所有费用,甚至还包括住院病人的膳食费,但不包括药费。

在这个三级网络中较高一级的医疗机构负责下一级机构转来的病人。最基层的保健站费用由印度的家庭福利部支付(包括医务人员的工资)。初级保健中心和社区保健中心都由邦政府建立和提供财政支持。

每个保健站一般负责邻近三五个村庄约3000-5000个村民。一般有两名工作人员,提供疾病预防、计划生育、妇婴卫生和基本药物发放等服务。

每个初级保健中心对应6个保健站,负责2万至3万名村民的医疗保健。每个中心由一名地方政府卫生官员和14名医务人员和职员组成,一般设置有46张病床,负责治疗病情较轻的患者。初级保健中心的职责主要是提供治疗性、预防性、促进性和家庭福利性服务。同时,初级保健中心还负责对这6保健站站实行监管。

每个社区保健中心对应4个初级保健中心,大约负责10万名农村居民,一个中心一般约4名专科医生,另外还配备有21名辅助医疗人员或其他职员,有30张病床并配有化验室和基本检查设备等。

社区保健中心无法处置的病人一般都送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。一个地区通常有2~3个这样的医院。

应该看到印度农村的三级医疗网的结构体系不错,但是它在实际运行中存在着覆盖面不足、设施不足、医疗人员不足等方面的问题。

补充医疗保险

国家为市民提供的医疗服务只是较低层次的基本医疗保障,富裕阶层可以选择设备较好的私立医院解决他们较高层次的医疗需求。非政府部门的员工和低收入阶层就要依靠以下几种方法来解决他们遇到大病时的困难:一是企业或单位为员工进行大病保险;二是产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金,每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。基金包括向会员提供医疗、养老、伤残、生育等方面的补助;三是社区为居民集体投保。

二、私人医疗体系

印度的私人医院尽管水平或质量参差不齐,但私人医院能得到政府的财政补贴和税收减免、建筑用地优惠等。

10年来,印度的私人医疗行业得到了快速发展,开设了不少家庭诊所和只有几个或10几个床位的小医院。这类诊所和医院的问题较多,有些并没拿到合法执照,即使是合法的行医人群中,许多人也基本没有受过医学训练,很多诊所卫生条件很差。存在着为了获得行医的执照,出钱贿赂掌握审批权官员的现象。
当然,也有相当多的私立医院的规模较大,这些医院条件好、医疗水平高。其费用占到了卫生总支出的82%GDP4. 2%。私人医院体系在不断发展以满足外国人和收入相对较高人群的需要。鉴于印度医疗费用普遍低(仅为欧美的1/10),而且印度医生一向在国际医学界享有较好声誉,所以很多外国人来印度治疗,形成了印度特色的“旅游医疗”产业。

印度的医疗资源主要分布在城镇。大约有75%的医疗资源集中在只有27%人口居住的城市地区。然而农村地区的疾病发生率是城市的两倍。目前农村的基层保健站分布还不均衡,一些落后地区的农民必须行走6公里、甚至10公里以上才能获得医疗服务。在这些农村提供服务的主体是私人医生以及用宗教迷信方式给人治病的人。很多行医人员没有经过专业培训,没有医疗证书,并且缺乏管理。

三、国家农村健康计划

为了提高国民的健康水平,印度在2005年开始实施《国家农村健康计划》,旨在加强印度农村地区、特别是落后地区的医疗卫生体系的建设。该计划提出在未来五年内,用于医疗部门的开支将从目前占GDP0.9%增加到2-3%。力求增加政府的公共医疗健康开支,减少的地方性不均衡;充分利用保健网中的设备和人力资源;对保健项目管理实行分权和区域化;建立普遍性的公共健康服务体系,如妇女和儿童保健、卫生设施、饮用水提供、免疫和营养等方面的服务;注重加强印度的医药系统以推进医疗保健等。

具体做法主要包括:

1.建立从中央政府到基层乡镇的至上而下的计划执行指导机构,发挥政府和社会团体的力量,实施对项目的贯彻和监督。为了鼓励社区参与医院的管理,组成了各种层次的医院管理社会团体;

2.增设一些三级医疗服务机构,同时对现有公共医疗设施进行更新和维修。该计划制定激励机制以鼓励各州政府能够认真履行其职责。每个保健站每年获得1万卢比的公共资金用以维持运营,这些资金由村务委员会直接监管,初级保健中心则通过增加设备投入和解决人员紧缺的问题,努力做到24小时服务;

3.在充实后的医疗保健中心,病人可以免费得到医生的诊疗以及基本的常用药,即便遇到重大疾病需要输血或手术,患者也只需负担其中的5%左右。如果病人生活在规定的贫困线以下,还可以动用“全国健康优惠基金”来得到全免费的治疗。

4.政府通过村务委员会推举,选出卫生保健志愿者,这些获得官方认可的志愿者经过培训,志愿在社区服务(类似我们以前的赤脚医生)。政府为每个志愿者配发一个装基本药品的工具箱。他们的主要任务是加强社区全面免疫、基本医疗、生育服务和婴儿照料、预防传染病、营养和卫生设施建设等。这些人没有薪酬,但在不同的项目中对他们有一些激励机制。

5.加强对私人医务人员的监督,对经授权的私人医务人员提出行动指南。试行公私合作方式,以授权经营和合同等方式运营;

四、印度经验对我们的启示

1.一个经济并不发达的发展中国家,要实行全民医疗保障,最重要的一点就是要把有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的地方,并且随着经济的不断发展,逐渐加大投入。印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体,这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%,20052006年度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1028亿卢比(约合24亿美元),但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位,印度居第43位,远远高于中国的第188位。

2.政府财力有限,就要发挥非政府部门包括私人部门的积极性。印度的政策基础是由政府保证基本医疗和卫生保健,同时注重大力发展私营医疗机构。患者可以自由在公立和私人医疗机构中选择,而且可以折合报销费用,既加强了不同机构之间的平等竞争,又方便了群众的选择。

3.印度医疗价格比我国低很多,主要是药品价格低,大约只有我国的三分之一左右。究其原因,一方面是印度各医院普遍重视植物类药物的作用,这类药物一般比西药便宜不少;另一方面印度药厂重视开发国外处于仿制期的药品(即超过专利保护期的药品),这就直接降低了制药的成本,减少了患者的负担。

 

当然印度的情况还有很多不如人意的方面。我们应当很好地借鉴印度国家保证基本医疗的公平,通过市场多样化实现补充和竞争的模式,制定适合我国特点的全国医疗保障体系。

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